تشخیص پیش از تولد (PND)
بسياري از والديني که يک يا چند فرزند مبتلا به بيماري‌هاي ژنتيکي دارند، از بيم آنکه باز هم فرزند بيمار ديگري نصيبشان گردد از حاملگي پرهيز مي کنند. از سوی دیگر در جمعیت سالم جامعه نیز احتمال داشتن فرزندی با نقایص مادرزادی وجود دارد. اگر چه این احتمال خیلی زیاد نیست، اما می توان با انجام تست های غربالگری تا حد زیادی به میزان واقعی این احتمال پی برد.
امروزه با پیشرفت علم پزشکی و همچنین روش های تشخیصی جهت بررسی های ژنتیکی، فرایند تشخیص پیش از تولد برای بررسی سلامت جنین پیشرفت های عمده ای داشته است. در واقع تشخيص پيش از تولد را مي‌توان به‌عنوان مجموعه اقدامات کلينيکي و پاراکلينيکي در نظر گرفت که مي تواند به تشخيص بيماري احتمالي جنين قبل از تولد کمک نمايد. در نتيجه والدين اين امکان را مي‌يابند که به‌طور آگاهانه تصميم به حفظ يا ختم بارداری بگيرند. به طور کلی هدف تشخیص پیش از تولد، صرفاً شناسایی اختلالات در جنین نیست تشخیص پیش از تولد، محدوده ای از انتخاب های آگاهانه برای زوج های در معرض خطر به دنیا آوردن کودکی مبتلا به بیماری را فراهم می نماید.
به طور خاص، تشخیص پیش از تولد برای موارد زیر بسیار کارآمد است:
- فراهم کردن امـکان باردار شدن براي والديني که در معرض خطر داشتن فرزند مبتلا به بیماری ژنتیکی می باشند.
- کاهش اضطراب آنان.
- فـراهـم نمودن امـکان انـتخاب آگاهـانه
- مدیریت صحیح بارداری و زایمان
شايعترين موارد لزوم تشخيص پيش از تولد:
1- خانم های باردار با خطر بالا که نتیجه غربالگری آن ها پرخطر برآورد شده است.
2- ابتلاي فرزند قبلي به بیماری های ژنتیکی (اختلالات کروموزومي و یا يک بيماري تک ژني)
3- سونوگرافی مشکوک به اختلالات مرتبط با بیماری های ژنتیکی
4- وجود بعضي از اختلالات کروموزومي در والدين.
5- ناقل بودن پدر و مادر برای بیماری ژنتیکی مغلوب (نهفته) مانند تالاسمی و هموفیلی و …
6- ابتلای پدر یا مادر به بیماری ژنتیکی غالب مانند کلیه های پلی کیستی
روش های نمونه برداری از جنین جهت بررسی سلامت جنین قبل از تولد :
جهت نمونه بداری از جنین و بررسی صحت سلامت آن در دوران بارداری، به طور عمده از دو روش نمونه برداری از مایع اطراف جنین (آمنیوسنتز) و نمونه برداری از جفت (CVS) استفاده می گردد. هر یک از آنها را فقط در طول مدت زمانی خاص در طی دوران بارداری قابل انجام می باشد.
نمونه برداری از مایع اطراف جنین (آمنیوسنتز):
در این تست مقدار کمی از مایع آمنیوتیک اطراف جنین که حاوی سلول های جنینی است، به وسیله سرنگ و با مراقبت از طریق سونوگرافی گرفته می شود. این تست در هفته های 15 تا 17 بارداری انجام می شود. احتمال سقط جنین بعد از آمنیوسنتز حدود 1 در هر 200 مورد است.
نمونه برداری از جفت (CVS):
در این روش مقادیر اندکی از سلول های جنینی جفت به وسیله ابزار مخصوصی تحت هدایت سونوگرافی، گرفته می شود . سپس بر روی سلول های به دست آمده آزمایشات مورد نباز صورت می گیرد. این تست در سه ماهه اول (هفته های 11 تا 13) قابل انجام است. احتمال سقط جنین بعد از CVS حدود 1 در هر 100 مورد است.
تکنیک های بررسی ژنتیکی
پس از نمونه برداری، نمونه به آزمایشگاه ژنتیک جهت بررسی های مورد نیاز، ارجاع داده می شود.
به طور کلی بیماری های ژنتیکی را می توان به دو دسته تقسیم کرد:
- بیماری هایی که ناشی از اختلالات کروموزومی هستند.
- بیماری هایی که ناشی از اختلال در ژن ها می باشد.
در مواردی که سلامت جنین از لحاظ اختلالات کروموزومی باید بررسی شود می توان از تکنیک های زیر استفاده کرد:
- کاریوتایپ (بررسی اختلالات تعدادی و ساختاری تمامی 46 کروموزوم)
- array CGH (بررسی اختلالات تعدادی و ساختاری تمامی 46 کروموزوم)
- FISH (بررسی اختلالات تعدادی در کروموزوم های 13، 18، 21، X و Y)
- QF-PCR (از این تکنیک فقط جهت بررسی اختلالات تعدادی کروموزوم های13، 18، 21، X و Y استفاده می شود)
در آزمایشگاه ژنتیک پزشکی مرکز درمان ناباروری شیراز تمامی خدمات تشخیص پیش از تولد قابل انجام است.
آمینوسنتز چگونه انجام می شود:
در روند آمنیوسنتز نمونه ای از مایع آمنیوتیک (مایعی که دور جنین را احاطه کرده است) گرفته می شود و برای بررسی به آزمایشگاه ارسال می گردد.
آمنیوسنتز از طریق وارد کردن یک سوزن نازک از میان شکم به داخل رحم انجام می شود و مقداری کمی از مایع آمنیوتیک خارج می شود. مایع آمنیوتیک خارج شده در مدت کوتاهی، ساخته و جایگزین می شود و در صورتیکه این آزمایش توسط متخصص مجرب انجام گیرد هیچ آسیبی به خود جنین وارد نمی شود. پس از انجام آمنیوسنتز، باید طبق دستور پزشک متخصص موارد گفته شده رعایت شود ولی به طور معمول همان روز استراحت مطلق داده می شود. اما معمولاً فعالیت های روزانه می تواند از روز بعد انجام شود.
نمونه برداری از پرز های جنین (CVS) چگونه انجام می شود:
CVS به روندی اطلاق می شود که در آن مقدار بسیار کوچکی از جفت (بافت تغذیه کننده جنین)، از طریق رحم برداشته می شود. این کار توسط یک لوله بسیار ظریف و یا یک سوزن نازک انجام می شود.
به طور کلی خطر سقط در این تست حدود 5/0 -1 % ( تا ) گزارش شده است.
بیشتر زنان باردار بعد از CVS هیچ مشکلی ندارند اما در بعضی از مواقع ممکن است لکه بینی مشاهده شود.
چه زمانی این آزمایش انجام می گیرد؟
آمنیوسنتز معمولاً از هفته 15 تا پایان هفته 17 انجام می پذیرد. از آنجاییکه مدت زمان انجام سقط جنین در پزشکی قانونی تا زمان 18 هفته و 6 روزگی جنین است. بنابراین زمان مراجعه در این تست از اهمیت بسیار بالایی برخوردار است، به گونه ای که هرچه زمان مراجعه زودتر باشد (شروع 15 هفتگی)، زمان آزمایشگاه برای انجام تست های مختلف و در واقع احتمال صحت تشخیص ها قابل اعتماد تر است.
زمان انجام تست CVS معمولاً شروع 11 هفتگی تا اواخر 13 هفتگی می باشد.
روش های رایج در انجام تست بر روی مایع آمنیون شامل دو مدل تست می باشد:
یک تست سریع که در اصطلاح به آن Rapid Test می گویند و تست دیگر شامل تست هایی است که از طریق کشت سلول های آمنیوتیک انجام می شود. هر کدام از این دو مدل تست، مزایا و معایب خود را دارند.
- تست های سریع QF-PCR، MLPA، FISH و array CGH که همگی بدون کشت انجام می شوند
همانطور که از اسم آن مشخص است زمان جوابدهی در آن ها نسبت به دیگر تست ها سریع تر می باشد. این تست ها در زمانی که مراجعه در حدود اواسط هفته 17 تا اوایل هفته 18 باشد، قابل انجام است اما به قطعیت تست هایی که از طریق کشت انجام می شود، نمی باشد. از میان این تست ها، روش بسیار پیشرفته array CGH به دلیل زمان جوابدهی کوتاه و دقت بسیار بالا و همچنین تشخیص طیف بسیار زیادتری از بیماری های کروموزومی نسبت به دیگر روش ها از ارجحیت بسیار بالاتری برخوردار است. در روش بسیار پیشرفته array CGH علاوه بر مشخص شدن مشکلات تعدادی همه ی کروموزومی (مانند سندرم داون)، حذف های بسیار کوچک که با روش های دیگر قابل بررسی نمی باشد، قابل تشخیص است (مانند ولف هیرش هورن ، حذف 1p36، سندرم فریاد گربه، مواردی از آنجلمن و …). لازم به ذکر است که کلیه تست های ذکر شده در مرکز درمان ناباروری شیراز انجام می پذیرد و در این مرکز در صورت نبود وقت کافی برای جوابدهی از 2 و یا 3 روش سریع استفاده می شود که طبیعتاً می تواند مشکل پایین بودن دقت این تست را مرتفع کند.
- تست هایی که از طریق کشت سلول انجام می شود:
از مشکلات این تست ها مدت زمان زیاد برای جوابدهی می باشد (بین 10 تا 15 روز) و از ویژگی های آن ها می توان به دقت بالا و تشخیص طیف بیشتری از بیماری های جنین می باشد. این تست ها به صورت رایج شامل انجام کاریوتایپ و انجام تست FISH با انجام کشت می باشد. به طور کلی همانطور که ذکر شد این نوع تست ها دو ویژگی مهم دارند:
- بررسی طیف بیشتری از بیماری ها (با انجام کاریوتایپ)
- احتمال آلودگی مایع آمنیوتیک به خون مادر کاهش می یابد و بنابراین از دقت بالاتری برخوردار است.
اما تست array CGH در میان تست های سریع، طیف بیشتری از بیماری های کروموزومی را حتی نسبت به کاریوتایپ نشان می دهد.
برای انجام آزمایش ها برروی پرز های جفتی، از آنجاییکه انجام کشت بر روی پرز های جفتی بسیار مشکل تر از مایع آمنیوتیک است، بنابراین انجام کشت برروی آن زیاد رایج نمی باشد و به طور معمول برروی این نمونه ها تست های سریع انجام می شود.
کدام یک از روش ها نسبت به دیگری برتری دارد؟ آمنیوسنتز و CVS
به طور کلی اگر فرزند قبلی سابقه ی نقص لوله های عصبی (NTD) داشته است، انجام آمنیوسنتز برای اندازه گیری آلفا فیتو پروتئین مناسب تر است. اما در مواقع تشخیص بیماری ژنتیکی مولکولی، انجام CVS از نظر سرعت انجام بسیار حائز اهمیت است و لذا این روش توصیه می گردد، زیرا در بعضی مواقع تشخیص بیماری ژنتیکی ممکن است هفته ها طول بکشد و از طرفی بیماری زودتر تشخیص داده می شود، استرس مادر و عوارض جانبی سقط را کاهش می دهد. اما در صورت درخواست، بررسی مشکلات کروموزومی از طریق انجام کشت، انجام CVS پیشنهاد می گردد.
قابل ذکر است، کلیه آزمایشات ذکر شده در آزمایشگاه ژنتیک پزشکی مرکز درمان ناباروری شیراز در اسرع وقت و با دقت بسیار بالا انجام می پذیرد.